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萊美恩生物
更好的傷口管理策略,了解傷口愈合過(guò)程
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作者:萊美恩
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發(fā)布時(shí)間: 2019-12-04
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傷口的愈合與傷口位置、患者自身情況等多種因素相關(guān)，而臨床醫(yī)生在制定傷口管理策略時(shí)，需要基于臨床研究數(shù)據(jù)、觀察或問(wèn)診獲悉的患者特征，討論并制定適宜的傷口管理策略【1】。
一、 四步呈現(xiàn)傷口愈合過(guò)程
二 、影響傷口愈合的三大因素
（1）、傷口位置
血管豐富的區(qū)域處傷口(如面部、頸部和頭皮)愈合更快，但與四肢，尤其是下肢相比，該部位感染風(fēng)險(xiǎn)更高。
（2）、感染風(fēng)險(xiǎn)
咬傷、鋸齒狀傷口、由鈍力損傷機(jī)制導(dǎo)致的星狀傷口為易感染傷口，此外，明顯受污染的傷口，深及皮下組織、存在異物、創(chuàng)面大于5cm以及相對(duì)無(wú)血管的組織處傷口感染風(fēng)險(xiǎn)高。
易感染傷口：
●咬傷
●鋸齒狀傷口
●由鈍力損傷機(jī)制導(dǎo)致的星狀傷口
●明顯受污染的傷口
●深及皮下組織
●創(chuàng)面大于5CM
●相對(duì)無(wú)血管的組織
●存在異物
（3）、患者特征
糖尿病、肥胖、營(yíng)養(yǎng)不良、慢性腎功能衰竭、免疫抑制劑和極端年齡都是影響傷口愈合和增加感染風(fēng)險(xiǎn)的患者特征。此外，某些藥物也可能阻礙傷口愈合，如抗凝治療、非甾體抗炎藥物等。
影響傷口愈合的患者特征：
●糖尿病
●營(yíng)養(yǎng)不良
●免疫抑制劑
●某些藥物使用
●極端年齡
●慢性腎功能衰竭
●肥胖
三 、傷口閉合的黃金時(shí)間
建議的傷口愈合時(shí)間表：
●頸部、面部、頭皮：24小時(shí)內(nèi)
●上肢、軀干：12小時(shí)內(nèi)
●下肢：8小時(shí)內(nèi)
四 、 傷口閉合的準(zhǔn)備
（1）、皮膚準(zhǔn)備
皮膚準(zhǔn)備指清潔傷口周圍的皮膚。其優(yōu)選方法為使用海綿或紗布從傷口邊緣向外清潔皮膚，常用藥物為碘伏或氯己定(僅指清潔完整的皮膚)。
（2）、傷口準(zhǔn)備
傷口準(zhǔn)備是指?jìng)诤椭車M織的消毒。這是傷口處理過(guò)程中最重要的部分之一。在初次閉合前適當(dāng)清潔傷口將降低感染風(fēng)險(xiǎn)，減少瘢痕形成并保持功能。
此外，對(duì)于明顯失活的組織，應(yīng)進(jìn)行清創(chuàng)，以降低感染風(fēng)險(xiǎn)并減少疤痕。
五 、制定傷口閉合決策的要素
（1）、手套
無(wú)菌技術(shù)始終是傷口閉合中備受爭(zhēng)議的話題。鑒于打開(kāi)的手套箱更容易增加細(xì)菌數(shù)量使開(kāi)放式無(wú)菌手套成為傳播病原體的潛在載體，因此，目 前有證據(jù)支持使用干凈的手套替代無(wú)菌手套。
（2）、縫合線
縫合線作為一種異物，可能會(huì)降低感染閾值，誘導(dǎo)細(xì)菌負(fù)荷，因此應(yīng)選擇適宜的縫合線。
（3）、預(yù)防破傷風(fēng)
若患者超過(guò)5年未接種過(guò)破傷風(fēng)疫苗，則應(yīng)將破傷風(fēng)類疫苗(Td或Tdap)列為傷口處理策略之一。
若患者懷孕或年齡≥11歲且從未接受過(guò)Tdap，則應(yīng)給予Tdap。
若尚未完成三次劑量初級(jí)疫苗接種的患者，或破傷風(fēng)疫苗病史未知或不確定患者，應(yīng)給予破傷風(fēng)類疫苗。
無(wú)論破傷風(fēng)免疫史如何，嚴(yán)重免疫缺陷或感染艾滋病毒且存在受污染傷口的患者都應(yīng)接受免疫球蛋白治療。
（4）、謹(jǐn)慎合理使用抗生素
局部使用新型殺菌敷料可用于縫合傷口以降低感染率。不過(guò)濕潤(rùn)的傷口床有助于傷口上皮形成，因此在降低感染率之后使用保持濕性傷口并能促進(jìn)細(xì)胞生長(zhǎng)的生物蛋白液體敷料（如：層粘連蛋白液體敷料、纖連蛋白液體敷料等）可促進(jìn)傷口愈合。
對(duì)于既往使用過(guò)桿菌肽且無(wú)并發(fā)癥的住院患者，從未使用桿菌肽或已知過(guò)敏的患者，應(yīng)在水沖洗后，每天兩次在傷口上涂上薄薄的白色凡士林。
常規(guī)使用口服抗生素并未降低無(wú)并發(fā)癥的健康患者感染率。
預(yù)防性使用抗生素主要包括以下情況:開(kāi)放性骨折和關(guān)節(jié)，軟骨受累，肌腱撕裂，嚴(yán)重污染的傷口，足部穿刺傷，咬傷，異物，延遲愈合，穿透性撕裂和糖尿病患者的傷口、脛前撕裂傷。預(yù)防性抗生素應(yīng)給藥3至5天。
[1] Keim A, Marinucci J. Making better wound management deci-sions.JAAPA,2019,32(4):15-22.
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